Ups. Fehlerkultur in der Pflege

00:00:01: Es gibt was, das uns im Leben irgendwann alle trifft und es lässt sich nicht vollständig verhindern.

00:00:06: Aber wir können sehr wohl beeinflussen, was danach passiert?

00:00:09: Und genau darüber möchten wir heute mit euch sprechen!

00:00:15: Vanessa ich habe mein Kaffee heute mit Salz statt mit Zucker gemacht und das Beste war... Ich hab erst beim dritten Schluck gemerkt weil ich dachte, dass ist irgendwie eine neue Sorte.

00:00:23: Ja, nicht schlecht aber ich würde sagen, das ist eigentlich ein perfekter Einstieg für unseren Podcast heute Denn genau darum soll es nämlich gehen, um Fehler.

00:00:32: Und die Frage ob wir nicht Fehler machen, sondern was danach passiert?

00:00:40: So wie jetzt in deinem Fall.

00:00:41: Was ist mit dem Kaffee?

00:00:42: verurteilt zu dich den ganzen Tag dass du da was falsch gemacht hast und dass man keinen Salz in den Kaffe macht?

00:00:49: Wie gehen wir damit um?

00:00:50: Wie gehst Du damit

00:00:51: um?!

00:00:52: Wie gehe ich damit um!

00:00:53: Wie ist unsere Fehlerkultur insgesamt?

00:00:56: Weil das Wort Fehlerkultur klingt auch irgendwie wie so ein Light-Bild-Poster, wo mit Sonnenaufgang ... Weißt du?

00:01:02: Ein richtiges Sonnenaufgang.

00:01:03: Aber aus Fehler lernen wir und das wollen wir heute einfach mal angucken.

00:01:07: Ja genau!

00:01:07: Und deswegen schauen wir uns einfach mal genauer hin was hinter dem Light-Build Poster mit Sonneuntergang ... Was da wirklich eigentlich dahinter steckt.

00:01:15: Mit den Plätschentzahlen und Daten und Fakten und ein paar Beispielen ausm Pflegealltag.

00:01:20: ich meine... Da gibt es ja genügend worauf man damals so zugreifen kann

00:01:25: Genau.

00:01:25: Und wir erklären, warum Post-its und Konflakes und Penicillin vielleicht auch Gemeinsamkeiten haben?

00:01:30: Welche?

00:01:32: Die waren alle irgendwie ein Fehler aber dazu später mehr.

00:01:34: Überhaupt reden wir erst mal darüber.

00:01:35: was ist überhaupt ein Fehler in der Pflege?

00:01:38: Ja wenn man jetzt erstmal Fehler in die Pflege hört denken ja viele sofort an so das ganz große Drama falsche Medikamente Patient oder Patient in Stürb.

00:01:48: Das gibt's natürlich und darüber reden wir auch gleich.

00:01:51: Aber der Alltag sieht ja meistens anders aus.

00:01:54: Der Alltag ist eher so, dass du Frühdienst hast und es sind drei Leute krank.

00:01:57: Du bist bei Bewohnern, zum Beispiel bei einer Bewohnerin Nummer acht von vierzehn oder so ... Und du merkst so um zehn, oh mein Gott!

00:02:05: Ich hab vergessen, Bewohnerinnen XY die Stützstrümpfe anzuziehen z.B.

00:02:09: Ja?

00:02:09: Oder z. B., du hast Übergabe gehabt und da wurde von Herrn Müller gesprochen, der heute nüchter bleiben muss weil er dann noch eine OP hat.

00:02:18: Es gibt aber noch ein Herr Müller auf Station oder eine Frau Müller mit ähnlichen Namen.

00:02:24: Ja, und du hast dann dieser Person das Frühstück weggenommen oder er gesagt weggelassen?

00:02:30: Und die Person, die eigentlich operiert werden sollte hat dann gefrühstückt.

00:02:34: Ich glaube, die waren beide sauer, ne?

00:02:36: Habe ich tatsächlich aus meinem Alltag auch so schon das ein- oder andere Mal erlebt... ...und da sind tatsächlich alle Beteiligten dann sauer!

00:02:44: Nicht nur der Patient oder die Patientin Sondern auch die Pflegefachkraft ist natürlich sauer auf sich selber.

00:02:50: Ärztlicherseits isst man sauer, weil dann gegebenenfalls eine OP verschoben werden

00:02:54: muss.".

00:02:55: Da ist nichts richtig Schlimmes passiert.

00:02:57: Da ist ja jetzt niemand gestorben aber es ist natürlich blöd, weil trotzdem Fehler passiert ist.

00:03:03: Ich

00:03:04: hab noch eins mit dem Bettgitter.

00:03:06: Du bist in Eile und machst das Gitter hoch, aber rastet nicht ein.

00:03:09: Dann gehst du raus und zehn Minuten später kommt deine Kollegin oder so.

00:03:12: Und jetzt kommt der spannende Moment.

00:03:17: Der Moment, wo dann Fehlerkultur entschieden wird?

00:03:19: Genau!

00:03:20: Weil jetzt hast du nämlich genau zwei Möglichkeiten.

00:03:22: Die Option A – ich war das nicht also ich habe das definitiv hoch gemacht oder die Option B misst das Wahrlich aber das Ding rastet irgendwie nicht richtig ein und wir müssen das melden.

00:03:31: Ja

00:03:32: und ob du dann Option A wählst… Ich hab' das hochgemacht oder B ja das war ich.

00:03:37: Das hängt ja fast nie davon ab was für einen Mensch du bist sondern davon was halt beim letzten Mal passiert ist als du gesagt hast Er misst, dass es mir passiert.

00:03:46: Ich hab den Fehler gemacht und wie dann entsprechend darauf reagiert

00:03:49: wurde.".

00:03:49: Und dann haben wir eigentlich jetzt den ganzen Podcast in einem Satz.

00:03:52: Wir können jetzt aufhören...

00:03:53: Okay tschüss!

00:03:55: Ja, das war wieder nett mit dir.

00:03:58: Es liegt also einfach nur daran, wie die anderen im Verlauf reagiert haben.

00:04:02: Schön, dass wir's geklärt haben

00:04:03: Genau.

00:04:04: Aber wir haben noch ein bisschen und ich will auch diese Cornflakes-Geschichte hören!

00:04:07: Also

00:04:07: die willst du mir erzählen, ich kann dir keine Cornflaks Geschichte erzählen.

00:04:12: Okay aber Du hast Zahlen mitgebracht?

00:04:14: Ja genau das können wir uns gerne einmal anschauen und zwar fangen einfach mal mit der Größenzahl an von der Weltgesundheitsorganisation der WHO vom Stand im Jahr.

00:04:27: Da wird gesagt, ungefähr einer von zehn Patienten kommt in der Gesundheitsversorgung zu Schaden.

00:04:34: Einer von zehn!

00:04:35: Das

00:04:35: ist nicht eine von tausend sondern eine von zehn?

00:04:38: Richtig

00:04:38: ja und einer von Zehn wo die WHO sagt mehr als die Hälfte davon wären vermeidbar.

00:04:44: Und von diesen Vermeidbaren Schäden hängt wiederum ungefähr die Helfde mit Medikamenten zusammen.

00:04:51: Medikamente Fehler sind da anscheinend die Klassiker

00:04:54: Und wir haben das alle gelernt in der Schule, in der Ausbildung.

00:04:57: Falsche Dosis, falsche Patient-, falsche Uhrzeit-Wechselwirkung übersehen, falsches Medikament und das sagt die WHO auch.

00:05:05: eine von dreißig Patienten erlebt einen Medikationsschaden.

00:05:08: bei mehr als einem Viertel davon ist es schwerwiegend oder lebensbedrohlich.

00:05:12: Ja krass!

00:05:13: Und jetzt mal für Deutschland da gibt's den medizinischen Dienst, der begutachtet wenn Patienten ein Behandlungsfehler vermuten.

00:05:20: Und im Jahr ... vor zwei Jahren waren das rund zwölftausend dreihundert Gutachten, die da erstellt wurden vom MD.

00:05:28: Boah, das ist heftig!

00:05:29: Aber wie viel davon waren echte Fehler?

00:05:32: Etwa

00:05:32: jedem.

00:05:33: am vierten Fall wurde ein Fehler mit Schaden dann tatsächlich auch bestätigt und das waren dann ungefähr dreitausend Dreihundert Fälle und hundratvierunddreißig davon waren dann die sogenannten Never-Events.

00:05:46: Und das klingt wie so ein Film irgendwie?

00:05:48: Ja,

00:05:49: stimmt!

00:05:49: Das sind die Sachen, die nie passieren dürften.

00:05:53: Seite verwechselt bei einer OP, Tupfer im Bauch vergessen, Medikamente komplett vertauscht... Sachen wo halt jeder sagt okay, das kann doch nicht sein.

00:06:02: und das Krasse ist dabei diese zwölf tausend dreihundert.

00:06:05: es sind ja nur die Fälle wo überhaupt jemanden Verdacht gemeldet hat.

00:06:08: Es ist so die Spitze des Eisbergs Der medizinische Dienst selbst, der schätzt ja das auf Basis von internationalen Studien.

00:06:15: Dass es in deutschen Krankenhäusern pro Jahr über achthunderttausend Betroffene von vermeidbaren Fehlern gibt!

00:06:21: Ja und zieht ihr das mal rein?

00:06:22: Achthundertausend Fälle die geschätzt werden muss man auch sagen... Aber dagegen dann halt einfach nur zwölftausend dreihundert Gutachten.

00:06:31: Das ist ja eine Wahnsinnsdiskrepanz.

00:06:33: Mhm,

00:06:34: ja und der Rest wird wahrscheinlich gar nicht bemerkt oder wird einfach nicht gesagt.

00:06:38: Richtig!

00:06:39: Ja und da sind wir halt wieder bei der Kultur und bei der Fehlerkultur.

00:06:44: Es gibt aber auch ne Studie die hat jetzt gar nix mit Pflege zu tun, aber alles mit Menschen natürlich.

00:06:48: Und die AXA hat zwei tausend vierundzwanzig über zweitausend Leute in Deutschland befragt also quer durch alle Berufe und jeder vierte sagt ich traue mich nicht Fehler auf der Arbeit zuzugeben.

00:06:58: Jeder vierte?

00:06:59: Ja, und bei den unter dem Zwanzigjährigen sollen es sogar fortyfünf Prozent sein also fast jeder zweite.

00:07:05: Das ist krass!

00:07:06: Weil das sind ja genau unsere Azubis dann auch.

00:07:09: Die Leute die am meisten Fehler machen und auch ihr machen dürfen weil sie ja gerade im Prozess sind das ganze zu lernen Und ausgerechnet haben dann anscheinend laut den Zahlen am meisten Angst dann Fehler zuzugehen.

00:07:22: Das passt ja nicht gut zusammen.

00:07:24: Nee, aber weißt du was mich auch erschreckt hat?

00:07:26: Das nur fünf Prozent zum Beispiel nach einem Fehler.

00:07:29: Also fünf Prozent der Menschen die einen Fehler gemacht haben zur Führungskraft gehen.

00:07:33: Fünf Prozent und achtundzwanzig Prozent reden zuerst mit dem Partner oder mit einer Partnerin zu Hause.

00:07:39: Okay werden Fehler dann Zuhause am Mittagstisch oder beim Amtesen besprochen Aber nicht auf Station da wo sie dann passieren und Wo ja eigentlich das Gespräch dann auch hingehört?

00:07:49: Ja, und überhaupt mit dir vorgesetzt oder mit Kollegen hätte ich mir auch gedacht.

00:07:52: Wenn ich einen Fehler mache, dann gehe ich erst mal zum Kollegen oder zu einer Kollegin, also ich ... Und sagst so, ey, mir ist da was passiert!

00:07:58: Aber beim Abendessen kann man keine Prozesse ändern?

00:08:01: Richtig das kenne ich total du machst etwas falsch und den ganzen Nachhauseweg denkst du soll ich das sagen.

00:08:06: und dann sagst du es deinen Partner der sagt ach das wird schon und am nächsten Tag ist es dann irgendwie erledigt hat darüber geschlafen nur dass halt dann da auch niemand daraus lernen kann, wenn man darüber nicht richtig spricht.

00:08:20: Ja ist so aber es hat jetzt nichts mit Feige sein zu tun oder so.

00:08:23: ne?

00:08:23: Weil viele sagen ja das ist Feigkeit oder so... Das ist irgendwie ein völlig rationales Verhalten weil du ja weißt, dass es Ärger gibt!

00:08:29: Ja richtig und das ja auch teilweise nicht zu knapp muss man ganz klar sagen.

00:08:33: ich weiß ja nicht wie du das im Setting erlebt hast Aber ich will gar nicht sagen was mir persönlich passiert ist aber dass ich das beobachtet habe dann teilweise auch niedergemacht wurden, wenn sie gesagt haben, dass Sie da was falsch gemacht haben oder was nicht wissen und das aus Unwissenheit dann passiert ist.

00:08:52: Und ich sag mal so, wenn man sowas beobachtet möchte, möchte man selber nicht so gerne in der Position sein, auch so niedergemacht zu werden?

00:08:59: Na ja!

00:08:59: Du hast eine Geschichte dabei ne?

00:09:01: Ja, ich

00:09:01: wollte grad sagen, ich hab jetzt noch eine Geschichte die ich richtig gern mag... ...und die ist aus der Pflege.

00:09:08: Ende der Neunziger gab es eine Forscherin in den USA, und zwar Amy Edmondson.

00:09:14: Ich glaube, das spricht man so aus, Edmondsen?

00:09:16: Die hat Pflegeteams in Krankenhäuser untersucht und ihre Idee war eigentlich ganz einfach, Teams die gut zusammenarbeiten machen weniger Medikationsfehler.

00:09:24: Logisch oder?

00:09:25: Ja okay!

00:09:26: Sie sammelte Daten, wertete das Ganze aus und das Ergebnis ist dann aber genau andersrum gewesen.

00:09:31: Die Teams mit dem besten Teamklima hatten die meisten Fehler.

00:09:35: Warum?

00:09:36: Das hat sie sich da auch gefragt, ungefähr so wie du gerade.

00:09:40: Sie hat später erzählt ... Sie war richtig am Boden weil ihre ganze Doktorarbeit auf der Idee aufgebaut hatte.

00:09:46: und dann kam der Moment die guten Teams machen nicht mehr Fehler, die melden mehr Fehler.

00:09:52: Ah, das klingt logisch, ne?

00:09:53: Weil die trauen sich halt!

00:09:54: Ja

00:09:54: genau, weil sie sich trauen.

00:09:56: in den schlechten Teams passiert genauso viel nur da schlechtem Anführungszeichen In den schlechen Teams passiert genau soviel.

00:10:03: nur da hält gefühlt jeder den Mund Und die Frage im Fragebogen, die das am stärksten vorhergesagt hat war.

00:10:10: Wenn du hier einen Fehler machst wird dir das nicht angekreidet.

00:10:14: wo die Leute da ja gesagt haben gab's den meisten gemeldeten Fehler Aber

00:10:19: dass ist doch so ein Satz denen sollten sich viele einfach im Stationszimmer oder auch bei anderen Arbeitgebenden aufhängen Denn wenn jemand null Fehler hat dann ist es kein Grund zum feiern.

00:10:29: Ja nee!

00:10:30: Das ist eigentlich ein Alarmsignal.

00:10:32: Aus dieser Studie ist dann der Begriff psychologische Sicherheit entstanden, der heute überall in der Führungskräfte-Welt so rumgeistert.

00:10:40: Der kommt ursprünglich aus dieser

00:10:42: Pflegestudie.".

00:10:44: Ah ich hab das überhaupt nicht gekannt, aber du wieder als Wissenschaftlerin hier... war

00:10:48: pflege dann mal wieder ein bisschen früher dran als alle anderen sage ich jetzt bei dem Punkt wo wir ja sonst immer eher so'n bisschen hinterher sind

00:10:57: Ja.

00:10:57: Jetzt kommen wir an der Auflösung zu den Postel, zum Konflikts und Penicillin.

00:11:01: Okay ja bitte ich bin nämlich auch ein bisschen gespannt!

00:11:04: Weil das ja alles Fehler waren habe ich am Anfang gesagt.

00:11:07: Penicilinen.

00:11:07: Inundzehntundzwanzig fährt Alexander Flemming in Urlaub und lässt seine Bakterien-Schalen einfach im Labor stehen.

00:11:13: Der hat nichts gespült, nix weggeräumt kommt zurück und eine Schale ist verschimmelt.

00:11:17: Und er hat nicht Igit oder so gesagt und hat hier auch nicht weggeworfen sondern er hat einfach genauer hingeguckt.

00:11:22: Um den Schimmel herum sind die Bakterian tot Und das war der Anfang von Antibiotika.

00:11:26: Ja, also würde ich sagen im Grunde war das einfach ein sehr unordentlicher flampiger Kollege... ...der dann in Millionen Leben gerettet hat und weiterhin rettet!

00:11:36: Wir können es auch unseren Partnern einfach sagen wenn sie das nächste Mal über die Spüle meckern oder so.

00:11:43: Ist ein Versuch wert?

00:11:45: Na ja okay gut, Pinnenzellin haben wir.

00:11:47: Was war mit dem Post-Itz was du gesagt hattest?

00:11:50: Genau, weil drei M. zum Beispiel wollte mein Chemiker der hieß Spencer Silver einen super starken Kleber entwickeln und rausgekommen ist ein Kleber der fast überhaupt gar nicht klebt.

00:11:58: Den kannst du ablösen und wie draufkleben.

00:12:00: das war eigentlich ein totaler Fehlschlag und jahrelang wusste niemand wofür es gut sein sollte.

00:12:04: und irgendwann hat ein Kollege der hieß Art Frye er hat sich im Kirchenchor geärgert dass seine Lesezeichen immer aus dem Gesangbuch fallen.

00:12:11: okay und dann hatte den schlechten Kleber genommen oder weh Genau,

00:12:15: daraus wurden die Post-its.

00:12:16: So ein Milliardenprodukt aus einem Kleber der nicht

00:12:18: klebt.".

00:12:19: Ich bin großer Post-it Fan und deswegen finde ich super, dass diese Idee so entwachsen ist?

00:12:24: Okay, Post-It!

00:12:25: Große Post-IT liebe!

00:12:26: Und was ist mit den

00:12:27: Cornflakes?!

00:12:28: Da haben die Kelloggsbrüder in dem Sanatorium gearbeitet – das war irgendwie so Ende des neunzehnten Jahrhunderts – und haben einen Weizenteig einfach stehen lassen.

00:12:35: Am nächsten Tag war er alt und trocken und die haben ihn nicht weggeworfen sondern die haben den so trocken wie der war ausgerollt Und haben statt Teigplatten eben diese Flocken halt rausbekommen.

00:12:44: Die haben die dann geröstet und die Patienten fanden super!

00:12:47: Ja, kann ich nachvollziehen... Aber die Patienten?

00:12:49: Ach so ja, na klar im Sanatorium.

00:12:52: Wild!

00:12:54: Das ist hier wirklich wild.

00:12:55: und jetzt steht es einfach heute in dem Supermarkt und alle schütten das morgens in ihre Milch und machen noch ein bisschen Chunky Flavor dazu oder so.

00:13:04: Ja, alles Fehler.

00:13:05: Das waren alles Fehler.

00:13:06: oder Viagra zum Beispiel.

00:13:07: Es war ja ursprünglich glaube ich das wissen auch viele ein Herzmedikament und sollte irgendwie gegen Angina Pekteris helfen diese Brussschmerzen und es hat aber in der Studie fürs Herz nicht wirklich funktioniert.

00:13:16: Aber die Probanden haben die Nebenwirkung gemeldet Die dann doch interessant war und dann ja richtig

00:13:22: klar da hat die Firma dann das Potenzial gerochen und hat natürlich gesagt ja gut dann machen wir daraus noch was anderes und bieten da auf einem anderen Markt etwas an.

00:13:31: Genau, aber warum haben wir euch jetzt da draußen diese Geschichten erzählt?

00:13:35: Was haben die Geschichten alle gemeinsam?

00:13:37: Darf ich sagen?

00:13:39: Ja natürlich!

00:13:40: Ich würde sagen dass jemand hingeguckt hat statt das einfach nur wegzuräumen oder vielleicht nicht mal zu sagen, dass da was passiert ist oder dass da etwas falsch gelaufen ist, dass man da Mist gebaut hat sondern hat hingeguckt und gesagt, okay was können wir jetzt daraus lernen?

00:13:56: Was können wir daraus mitnehmen?

00:13:58: Was kann man daraus machen.

00:13:59: Ja,

00:13:59: was ist da eigentlich gerade passiert?

00:14:01: Das war doch die Frage, die sich die Leute wahrscheinlich gestellt haben.

00:14:04: Es ist schon alles lang her aber...was ist da gerade

00:14:06: passiert?!

00:14:06: Ja richtig!

00:14:07: Gut ich muss natürlich noch dazu sagen, dass die Sachen, die du jetzt gerade aufgezählt hast, das sind Fehler.

00:14:14: Ein Kleber der nicht klebt, das ist natürlich, ich sag mal jetzt nichts ganz so schlimm wie bei uns wo ein Fehler bedeuten könnte dass da ein Mensch z.B.

00:14:23: dran verstirbt oder zu Schaden kommt, deshalb ist das hingucken bei uns dann nicht nur nice to have und mal eine nette Sache, sondern es ist natürlich auch Pflicht, dass wir da vernünftig arbeiten und nicht nur bei uns genau hingucken, sondern auch in unseren Teams genauer hingucken.

00:14:41: Ich meine jetzt aber nicht im Rahmen von doo-doo-doo auf die Finger hauen und jeder pinkelt jetzt hier jedem ans Bein, aber ich glaub ihr wisst wie ich das meine!

00:14:49: Ja und es bedeutet ja auch nicht, dass Fehler Kultur heißt das alles egal ist.

00:14:54: Jede macht ein Fehler Schwamm drüber, das bedeutet ja Fehler Kultur nicht?

00:14:57: Ja

00:14:57: richtig!

00:14:58: Das wäre ja auch fahrlässig.

00:14:59: Ja genau in der Luftfahrt wo die mit dem Thema am weitesten sind nennen sie das Chaskalcha also gerechte Kultur.

00:15:05: Und die unterscheiden drei Sachen.

00:15:06: erstens der ehrliche Fehler.

00:15:08: Du wolltest es richtig machen du warst so müde.

00:15:10: das System war zu unübersichtlich und es ist passiert und dafür wird niemand bestraft und das wird dann analysiert.

00:15:16: Okay das zweite

00:15:18: Dann gibt's noch ein riskantes Verhalten.

00:15:19: Du hast eine Abkürzung genommen, weil das alle nicht machen und es ist bisher immer gut gegangen und da gibts keine Strafe.

00:15:25: aber ein ernstes Gespräch und die Frage warum ist die Abküpfung überhaupt so attraktiv?

00:15:30: Okay, fiel ich in ne coole Rangehensweise!

00:15:33: Und drittens die Absicht oder die grobe Fahrlässigkeit dann als Punkt wo jemand wissendlich was Gefährliches wirklich tut Das hat dann Konsequenzen Das sind wir immer ganz ehrlich, das muss es ja dann auch.

00:15:48: Ja auf jeden Fall.

00:15:49: Wissentlich etwas Gefährliches macht dass da irgendwie Konsequenzen hermessen ist glaube ich logisch.

00:15:53: und weißt du die allermeisten Fehler in der Pflege sollen wirklich kategorie eins sein also müde überlastet das System ist unübersichtlich.

00:16:00: zwei Herr Müller's und trotzdem werden sie alle behandelt wie kategorie drei.

00:16:05: okay Du meinst dass diese Konsequenten halt auch richtig bestraft werden?

00:16:09: Also ich würde sagen die wären vor allen Dingen halt im Team Wie die dritte Variante vor allen dingen bestraft.

00:16:15: Ich würde gar nicht sagen, dass es unbedingt immer so von der Einrichtung her ist aber auf jeden Fall dieses Zwischenmenschliche Aber das ist ja kein Vorankommen wenn das das Vorgehen ist.

00:16:26: ich mache einen Fehler und ich werde quasi nach Kategorie drei wie du es gerade gesagt hast.

00:16:31: also man tut etwas gefährliches wissentlich und wird dafür bestraft.

00:16:35: Wenn so mit Fehlern umgegangen wird, dann ist klar, dass der nächste Kollege oder Kollegin vielleicht wieder den gleichen Fehler macht.

00:16:42: Weil darüber halt niemand gesprochen hat nach so einer Bestrafung und so einer

00:16:46: Konsequenz.".

00:16:47: Und die sagt natürlich auch nichts?

00:16:49: Weil sie ja gesehen hat was mit dem anderen passiert ist!

00:16:51: Ja das, was ich vorhin meinte, wenn man sowas beobachtet... ...dann ist man da generell schon mal auch selber ein bisschen vorsichtig.. ..und man will da nicht auch reinrutschen.

00:17:00: Aber es

00:17:00: gibt eigentlich schon einen Werkzeug dafür für Fehler, die so in der Pflege zum Beispiel passieren.

00:17:07: Und zwar CIRS – Critical Incident Reporting System.

00:17:12: Das haben bestimmt alle schon mal gehört auf jeden Fall das CIRSS-System.

00:17:16: Das ist ein anonymes Meldesystem für kritische Ereignisse und beinahe Fehler.

00:17:21: Das kenne ich sogar!

00:17:22: Wir hatten es damals im Krankenhaus auch?

00:17:23: Ja

00:17:23: wir auch.

00:17:24: ja.

00:17:25: laut Aktionsbündnis Patientensicherheit Gibt's das in ninety-fünf Prozent der deutschen Allgemeinkrankenhäuser?

00:17:30: Und ich frage mich gerade, warum ist es noch nicht in hundert Prozent der Deutschen Allgemeinkrankenhäusern gibt zum Beispiel.

00:17:36: Ja, das ist auf jeden Fall eine gute Frage aber dann haben wir beide das ja auf jeden fall kennengelernt.

00:17:40: bei

00:17:40: uns wurden diese Zürs Fälle dann auch immer im Internet und so veröffentlicht damit wirklich alle dass dann lesen können was ist wie passiert und Was war da vor allen Dingen die Lösung?

00:17:52: Und weißt du, wie viele Meldungen da so reinkommen über dieses

00:17:55: Zürs?

00:17:56: Laut diesem Aktionsbündnis Patientensicherheit sind es im Schnitt ...

00:18:01: In einem Krankenhaus.

00:18:02: Ja!

00:18:03: Das ist ja dann eine Meldung pro Woche.

00:18:05: Stimmt!

00:18:06: Vierundfünfzig hört sich jetzt nicht zu viel an.

00:18:08: Weil wenn wir das mal übers Jahr runterbrechen

00:18:10: reden

00:18:10: wir davon dass quasi einer von zehn Patienten geschädigt wird.

00:18:13: also kommt natürlich immer drauf an wie großes Krankenhaus ist und entweder passiert in den Häusern fast nichts oder das System wird halt nicht genutzt.

00:18:20: Mhm...ja wird nicht genutzt.

00:18:22: Und der Grund, warum es nicht genutszt wird ist ja oft ziemlich banal.

00:18:26: Du meldest was und dann passiert nichts?

00:18:29: Kein Feedback, keine Veränderung ... Das Formular verschwindet in irgendeinem Ordner.

00:18:35: Da gibt's aber auch ein Beispiel aus dem Saarland so eine SHG-Kliniken in Völklingen oder so.

00:18:40: Die haben Zürsfälle flächendeckend eingeführt.

00:18:43: Und die Meldungen sind erst gestiegen als die Leute gesehen haben das sich danach wirklich etwas tut.

00:18:47: also was ändert?

00:18:48: Ist es ja nicht das Formular der Trick, sondern der Trick ist die Antwort.

00:18:52: Was passiert wenn ich einen Zürsfall gemeldet habe?

00:18:55: Und in der alten Pflege und ambulantenpflege – wo ich jetzt gerade mehr reingucke – ist das übrigens noch viel dünner.

00:19:03: Da gibt's manchmal nicht mein System, sondern höchstens die Chefin oder Chef, den man anrufen könnte.

00:19:09: Und dann ist die viele Kultur genauso wie die Laune von der Chefin oder dem Chef an dem Tag.

00:19:13: Ich hab das selber in der Langzeitpflege leider schon miterlebt, am Wochenende einen Fehler zu machen war das stärkste Vergehen was du tun konntest.

00:19:21: Ja okay

00:19:22: echt schlimm

00:19:23: ja schade aber ok gut Letzter Time.

00:19:26: Was heißt das jetzt praktisch nicht nur für die Geschäftsführung sondern auch Für dich und mich und für alle anderen die uns hier zuhören denn sie morgen im Dienst gehen?

00:19:36: Da

00:19:36: haben wir drei Sachen so rausgesucht.

00:19:38: Das erste ist, fang bei dir an.

00:19:39: Erzähl das im Team wenn du ein Fehler gemacht hast nicht als Beichte sondern ey mir ist gestern was passiert.

00:19:45: ich hab's gemeldet guck mal ob es auch schon mal passiert ist und das kostet fünf Sekunden und ich wäre stolz drauf.

00:19:51: oder ich war immer stolz darauf wenn ich gesagt habe mir ist das passiert ich habs gemeldete Ich hab das da eingegeben und dann kam man ins Gespräch auch mit den anderen.

00:19:58: Dann kam viel mehr raus, als man gedacht hat, was jeden Tag wirklich

00:20:01: passiert.".

00:20:02: Da

00:20:02: würde ich direkt mit meinem zweiten Punkt anschließen angenommen du würdest mir das erzählen und sagen ja, mir ist da gestern etwas passiert so wie du es gerade in Punkt eins quasi vorschlägst?

00:20:11: Dann wäre glaube ich Punkt zwei sehr sinnvoll wenn die Reaktion dann entsprechend wäre.

00:20:17: Dann nicht sowas!

00:20:18: Wie konnte das denn passieren?

00:20:20: Augenrollen... ein säufster Stön.

00:20:24: Echt jetzt?

00:20:24: Oh mein Gott, am besten doch darüber lästern mit der nächsten Kollegin oder zur Chefin laufen und sagen ... Hast du gehört was Janina gemacht hat?

00:20:33: Weine Güte!

00:20:34: Und dann hat sie es mir auch noch erzählt.

00:20:35: Wenn man so eine Reaktion bekommt, dann sagt natürlich jeder okay danke das mache ich nie wieder

00:20:41: sondern wirklich

00:20:42: darauf entsprechend empathisch zu reagieren und zu sagen ey Danke dass du mir das erzählt hast brauchst du Hilfe.

00:20:48: wie können wir das ganze jetzt angehen?

00:20:51: wollen wir da zusammen nach einer Lösung schauen, dass man da entsprechend drauf reagiert wenn jemand mit so einem Thema zu einkommt.

00:20:58: Ja auf jeden Fall!

00:20:59: Drittens finde ich auch sehr spannend nämlich trennen die Personen vom Prozess.

00:21:02: Die Frage ist nicht wer war sondern wie konnte das passieren?

00:21:05: und bei den zwei Müllers die wir am Anfang hatten ist die Antwort nicht, Vanessa war unaufmerksam.

00:21:10: Wir brauchen einen Zusatz am Namen oder wir müssen uns eine andere Lösung dafür einfallen lassen wenn Patientinnen die gleichen Familiennamen haben zum Beispiel?

00:21:19: Ja absolut richtig!

00:21:21: Ich würde tatsächlich zu den drei Punkten noch ein draufsetzen und zwar nochmal an alle Leitungen Wenn deine ihre Station Einrichtung Null Zürs-Meldung hat Dann würde ich jetzt noch mal aufmerksam sein, weil das ist jetzt kein Qualitätsmerkmal von wegen.

00:21:39: Jey bei uns läuft alles super und es passiert einfach nie was.

00:21:43: Sondern nochmal genauer hingucken ob es sein könnte dass sich die Mitarbeitenden einfach nicht wirklich trauen Bescheid zu geben und mal zu sagen hier ist etwas passiert dass es daran liegen könnte.

00:21:56: Ich würde mal sagen, Amy Edminsen lässt grüßen!

00:21:58: Ja absolut ja.

00:22:01: ich danke dir.

00:22:02: das war unsere Folge.

00:22:04: heißer café zum thema fehlerkultur und die zahlen die wir genannt haben findet ihr mit quälen in den show notes

00:22:11: genau.

00:22:12: und wenn ihr selber solche momente hattet wo ihr ein fehler gemacht habt und die reaktion war überraschen gut oder überraschend schlecht schreibt uns das auf insta.

00:22:19: am besten.

00:22:20: wir lesen das wirklich.

00:22:22: Nja, nächstes Mal probierst du den Kaffee.

00:22:27: Bevor du ihn anbietest würde ich sagen...

00:22:30: Willst du keinen Salz im Kaffe haben?

00:22:32: Nee!

00:22:33: Danke dir.

00:22:34: Gerne ohne.

00:22:36: Aber auch ohne Zucker.

00:22:38: Ja aber das war ein Fehler von Kategorie eins ne?

00:22:40: Ja

00:22:40: auf jeden Fall.

00:22:42: Von mir gibt es da nur positives Feedback.

00:22:44: Ich höre dir zu Wir finden Lösungen und hören uns das nächste mal wieder.

00:22:49: Das machen wir.

00:22:50: Und ihr guckt noch mal in die Pflegecampus Kurs Bibliothek, weil da gibt es ganz viele Themen für Führungskräfte und Beruflichpflegende.

00:22:56: Es gibt ganz viel!

00:22:57: Guckt einfach mal rein, da findet ihr bestimmt das was ihr braucht.

00:23:00: Auf

00:23:00: jeden Fall.

00:23:01: Bis

00:23:01: zum nächsten Mal.

00:23:02: Bis dann.

00:23:02: Ciao.